Форма регистрации

Проверься на СПИД анонимно в Евпатории

Искать

Контакты

ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница»

Адрес: 297403 Россия, Крым, Евпатория, пр. Победы, 22
Приемная: (36569) 5-95-87
e-mail: mail@egb.org.ru
График работы круглосуточно


Противотуберкулёзное отделение

Адрес: 297403 Россия, Крым, Евпатория, ул.Революции,62
Регистратура: (36569) 3-14-18
e-mail: pto@egb.org.ru
График работы ПН-СБ 08:00 - 17:00 ВСК выходной


Поликлиника

Адрес:ул. Некрасова, 39, г. Евпатория, 297412
Приемная: (36569) 6-24-85
e-mail:mail@egb.org.ru
График работы ПН-СБ 07:30 - 20:00 ВСК выходной
Стол справок: (06569) 3-15-92  с 07.30  до 19.00
Предварительная запись: (06569)  2-87-27  с 07.30 до 13.00


Амбулатории
пос. Мирный

Адрес: ул.Сырниква 9
График работы
Телефон 4-81-02

пос. Новозёрное

Адрес: ул.Парковая 2.
График работы 07:30 - 18:00
Телефон 4-61-02

пос. Заозёрное

Адрес: ул.Аллея Дружбы 70,
График работы
Телефон 2-18-75

пос. Исмаил-Бей

Адрес: ул.Виноградная 3а
График работы
Телефон 4-71-06


(Ф.И.О.)
паспорт серия   ____________________   N ____________________________________ выдан 
______________________________________________________________________________ 
  (наименование выдавшего органа)

дата выдачи    _________, проживающий/ая по адресу   ___________________________  ___, в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006, подтверждаю своё согласие на обработку   ______________________________________________________________________________  

(наименование организации, осуществляющей обработку данных и ее адрес)

 (далее - Оператор) в целях оказания мне медицинских услуг моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в целях моего обследования и лечения.

 Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

 Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией_______________________________________________________  

                                                                                                                                   (наименование организации)

 и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие

действует________________________________________________________ / либо бессрочно.

                                                            (указывается срок действия согласия)

Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

 В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в   ________________________________________________________________________срок.

 

"      "      20     г.                                           

 

___________________________________(Ф.И.О.)  /____________________________(подпись)